Surgical treatment of colorectal tubular adenoma in dog

Full Text

Введение

Тубулярная аденома (ТА) — распространенный тип полипов толстой кишки. Обычно это полипоидное образование, развивающееся из железистого эпителия слизистой оболочки толстой или прямой кишки, характеризующееся тубулярным строением и признаками дисплазии клеток. Кроме человека, единственным другим видом, у которого естественным образом с определенной частотой развивается рак кишечника, является собака домашняя [1]. В исследовании [2] из 46 полипов желудочно-кишечного тракта 43 (93,5 %) были гистопатологически диагностированы как аденомы или аденокарциномы.

Одним из признанных факторов риска развития ТА как у человека, так и у собак, является наследственная предрасположенность. Так, воспалительные колоректальные полипы недавно были признаны породоспецифичным заболеванием для миниатюрных такс [3] и джек-рассел-терьеров [4].

Японские ученые идентифицируют полипы желудочно-к ишечного тракта у собак породы джек-рассел-терьер как наследственное заболевание [5]. Они определили, что собаки этой породы, у которых был идентифицирован полипоз прямой кишки, имели гетерозиготную мутацию гена APC зародышевой линии клеток. Мутации представляют собой две полинуклеотидные замены (c.[462A>T; 463A>T]). Последняя замена является бессмысленной мутацией, приводящей к усечению белка APC, что предполагает связь данной мутации с образованием неопластических полипов и высокой вероятностью колоректального рака у собак [6].

Известно, что у человека мутации в гене АРС приводят к развитию семейного аденоматозного полипоза толстой кишки. Ген APC (Adenomatous Polyposis Coli gene) является геном-супрессором опухолевого роста. Мутации распределены по всему гену APC, и большая часть из них — это мутации сдвига рамки считывания, меньший процент приходится на точковые нонсенс-м утации и делеции. Причем у разных пациентов мутации могут отличаться, но в любом случае касаются гена APC [7]. Белок АРС играет ключевую роль в работе wnt-сигнального пути, способствует деградации β-катенина в цитоплазме клеток. Функции белка APC касаются миграции клеток, адгезии, сегрегации хромосом, сборке веретена деления, апоптозе и дифференцировке нейронов. В результате мутаций формируется укороченный или неполноценный белок APC. β-катенин накапливается в цитоплазме и ядре, активирует транскрипцию генов и онкогенов, контролирующих деление клеток [8].

Результаты вышеуказанных исследований демонстрируют, что, несмотря на различия между заболеваниями человека и собаки, мутации гена APC зародышевой линии клеток являются предрасполагающим фактором к неопластическим полипам желудочно-кишечного тракта как у собак, так и у людей.

Другими факторами риска считаются воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит, болезнь Крона) [9], ожирение и малоподвижный образ жизни [10].

Хотя аденокарциномы кишки достаточно редки у собак, при отсутствии лечения ТА способна перерождаться в тубулопапиллярную аденокарциному с развитием перитониального карциноматоза и множественных метастатических очагов в толстой кишке, мочевом пузыре, почках, подвздошных лимфатических узлах, печени и легких [11].

Макроскопический тип ТА (на ножке или на широком основании, так называемые «сидячие» или плоские полипы) не влияет на риск малигнизации, в отличие от размера. Считается, что ТА больше 1 см более склонны к озлокачествлению и развитию рака толстой кишки [12]. Сидячие ТА прикреплены к слизистой оболочке кишки по всей площади широкого основания и чаще бывают большого размера (от 5 см и более).

Дифференцировать ТА необходимо от лимфомы (включая колоректальную фолликулярную лимфому), карциномы [13, 14].

Цель исследования — изучить возможные оперативные приемы при лечении тубулярной аденомы у собаки и их эффективность для поддержания здоровья и качества жизни животного.

Материалы и методы исследования

Представлен клинический случай хирургического лечения тубулярной аденомы ампулы прямой кишки у собаки породы ирландский сеттер, кобель, возраст 11 лет. У животного была замечена кровь в кале. При паразитологическом исследовании кала обнаружены патогенные простейшие (Giardia), назначено лечение, при повторном паразитологическом исследовании простейшие не обнаружены. Однако кровь в кале сохранялась.

Собаке выполнена колоноскопия со взятием материала на цитологическое и гистологическое исследования, которые провели в лаборатории Vet Union. Дополнительно проведена компьютерная томография с внутривенным контрастированием на компьютерном томографе Philips mx 16 (Китай). Сегментация для планирования операции выполнена в программе 3d Slicer.

Проведено оперативное удаление пораженного участка кишки через дорсальный доступ без ампутации хвоста. При оперативном вмешательстве кишка выделена до входа в таз. Ректально определена краниальная граница опухоли. Рассечены мышцы: прямокишечно-копчиковая мышца и подниматели ануса. Тупым способом разрушены связки прямой кишки с тазовым дном. Кишка мобилизована таким образом, чтобы краниальная граница опухоли находилась каудальнее входа в таз. С помощью медицинского лазера выполнена резекция прямой кишки (каудальная граница резекции примерно в 2 см от наружного анального сфинктера; лазер использовался для повышения абластичности резекции). Краниальный край резекции выполнен под визуальным контролем с границами 5 мм в пределах здоровых тканей. На кишку наложен анастомоз конец в конец. Задняя губа анастамоза: шов Ламбера + скорняжный шов. Передняя губа анастамоза: шов Шмидена + шов Ламбера. Ушиты прямокишечно-копчиковая мышца и подниматели ануса. Ушиты ткани тазового дна вокруг прямой кишки (узловатые швы). Установлены два активных дренажа.

Через два дня после операции пациент был выписан из стационара в стабильном состоянии. Со слов владельцев животное активное, гуляет хорошо, стул произвольный, оформленный, но постоянные тенезмы. Швы сухие.

На третий день после операции тенезмы менее выражены, кал оформленный, видимой крови нет, швы сухие, по дренажам отток умеренный, собака активная, гуляет с удовольствием.

На четвертый день после операции утром на прогулке хозяйка заметила кровь в кале и вокруг ануса. При клиническом исследовании животного в клинике выполнены ревизия послеоперационной раны и ректальный осмотр, обнаружен дефект стенки прямой кишки краниальнее анастомоза. Было принято решение о создании нового кишечного анастомоза.

При последующих наблюдениях отмечена произвольная дефекация на прогулках, иногда недержание кала дома (во сне). Тенезмы менее выражены по сравнению с первой операцией. Швы состоятельные, сухие.

Через шесть дней после повторной операции обратились в клинику по поводу обильного кровотечения из швов справа. На момент осмотра кровотечение купировалось самостоятельно. Кал и газы отходят свободно, в прямой кишке крови нет.

Через 14 дней после повторной операции на фоне полного сращения швов и перианальных мягких тканей на всю толщину на дорсальной стороне прямой кишки краниально от предыдущего анастомоза выявлен дефект стенки кишки до 2 см длиной. Дефект полностенно ушит узловыми швами (контроль прохождения иглы ректально). При проверке герметичности подтекания на момент закрытия нет (нагнетание жидкости в кишку с визуальным контролем операционной раны).

Через четыре дня после третьего ушивания кишки снова выявлен дефект стенки прямой кишки. Принято решение о закрытии дефекта с одновременным формированием двуствольной колостомы. Варианты последующих операций были обсуждены с владельцами.

Во время операции также выполнена мобилизация ободочной кишки до входа в тазовую область (подготовка к последующим вмешательствам). Под ободочную кишку подведен турникет в межсосудистом пространстве. По дорсальной границе прямой мышцы живота слева выполнено отверстие (диаметром в 2 пальца) с крестообразным разрезом мышц брюшной стенки, с помощью турникета в отверстие выведен участок ободочной кишки (приводящая петля — вентрально, отводящая — дорсально). Выполнен непрерывный серозно-мышечный шов между кишкой и мышцами брюшной стенки. Под кишкой оставлена трубка (от капельной системы) для создания временной опоры кишки. Просвет кишки вскрыт, стенка кишки (с выворачиванием слизистой) подшита к коже узловыми швами (Полипропилен 4/0).

Через три дня для облегчения ухода за колостомой кожа выше нее была подшита к низлежащим мышцам боковой брюшной стенки, чтобы кожная складка не мешала клеить калоприемник, наложено несколько простых узловых швов на место крепления поддерживающей трубочки (выпала самостоятельно при обработке).

Через 17 дней после формирования колостомы были сняты швы и удалены дренажи.

Результаты исследования и обсуждение

Согласно литературным данным 90 % ТА развиваются бессимптомно, в 10 % случаев симптомы неспецифичны: дисхезия, перемежающаяся диарея, мелена. Наиболее частый симптом — кровотечение из нижних отделов ЖКТ, которое на ранних стадиях является микроскопическим. Видимая кровь в кале обнаруживается в случае значительных по размеру ТА, которые развивались в течение нескольких лет (причем риск злокачественности в этих случаях выше). Вследствие изменения в стенке кишки может развиваться диарея, а при ТА большого размера может наблюдаться лентообразный стул или развиваться констипация. В редких случаях развивается абдоминальная боль или выпадение прямой кишки из-за ТА [15, 16].

Основным методом диагностики ТА считается колоноскопия с забором биопсийного материала [17, 18].

Результаты колоноскопии. При колоноскопии у собаки была отмечена эластичность стенки прямой кишки и значительное сужение ее просвета. Слизистая оболочка красного цвета с неровной поверхностью. Сосудистый рисунок выраженный. Кишечное содержимое незначительное, жидкой консистенции, черного цвета. В связи с сужением прямой кишки более детальный осмотр затруднителен. В осмотренных отделах толстой кишки выявлено новообразование на стенке кишечника, неподвижное, рыхлой консистенции, вызывающее сужение кишки.

Цитологическое описание мазков-отпечатков слизистой оболочки прямой кишки (лаборатория Vet Union): в материале на фоне слизи представлено большое количество (5–7 скоплений на п. з. при ув. 100) скоплений клеток кубического эпителия кишечника. Ядра овальные и округлые среднего размера (14…18 мкм), иногда с неровным контуром мембраны, содержат зернистый и крупнозернистый хроматин, цитоплазма умеренная базофильная. Клетки воспаления не представлены. Также на фоне слизи визуализируется обильное количество полиморфных кокковидных и палочковидных бактерий (7–30 в п. з. при ув. 1000). Заключение:

эпителий кишечника со слабыми признаками атипии, бактериальное обсеменение.

Гистологическое описание препарата (лаборатория Vet Union): присутствуют фрагменты эпителиального образования слизистой оболочки, построенного из множественных тубулярных эпителиальных структур со слабо развитой отечной фиброваскулярной стромой. Эпителий гиперплазирован, клетки столбчатой формы, с умеренным количеством эозинофильной цитоплазмы и апикальным овальным ядром с 1–2 небольшими нуклеолами. Митозы встречаются редко. Поддерживающая строма диффузно неравномерно инфильтрирована лимфоцитами и плазмоцитами. Заключение: тубулярная аденома прямой кишки.

Однако в связи с тем, что аденомы (включая ТА) являются единственными полипами, потенциально способными к длительной малигнизации, в последнее время в медицине получили развитие методы эндоскопического увеличения и хромоэндоскопии, которые делают ненужным проведение биопсии для постановки окончательного диагноза, а кроме того, позволяют проводить раннюю диагностику ТА, что значительно улучшает прогноз пациентов.

Компьютерная томография с последующей сегментацией тканей дает возможность более точного планирования операции (по сравнению с проведением только колоноскопии). По результатам проведенной пациенту КТ выявлено объемное образование в анатомическом расположении ампулы прямой кишки, его размеры 57×18,3×18,3 мм (длина × ширина × высота). Контрастный препарат распределен гетерогенно. Края неровные. Толщина пораженного отдела кишечника до 3 мм.

Просвет кишки перекрывает на 75…95 % ее объема. Патологической коллатерали от региональных артерий не выявлено. Подкрестцовые и подвздошные лимфатические узлы без особенностей (рис. 1).

Рис. 1. Сегментация тканей в программе 3D Slicer для планирования операции
Источник: сделано авторами
Fig. 1. Tissues segmentation with 3d Slicer for surgery planning
Source: made by the authors

Поскольку около 5 % ТА перерождаются в рак, рекомендуется хирургическая резекция каждого диагностированного полипа. Метод резекции зависит от макроскопического типа и количества полипов, их локализации и размера.

При небольших полипах на ножке возможна эндоскопическая полипэктомия [19]. В случае множественных, крупных ТА и/или «сидячих» ТА и ТА с признаками малигнизации рекомендуется выполнять колэктомию (резекцию толстой кишки). Объем вмешательства (гемиколэктомия или тотальная колэктомия) зависит от локализации и распространенности поражения [20].

В рассматриваемом клиническом случае была диагностирована «сидячая» форма ТА, поэтому пациенту была выполнена полностенная резекция ампулы прямой кишки. В связи с большой протяженностью опухоли был выбран дорсальный доступ к прямой кишке (ампутация хвоста для увеличения доступа рассматривалась при планировании операции, но интраоперационно не потребовалась) (рис. 2).

По литературным данным у 78,4 % собак после резекции прямой кишки развиваются послеоперационные осложнения, наиболее распространенным из которых является недержание кала (56,8 %, у 54,8 % из них — постоянное). Другие регистрируемые осложнения включают диарею, тенезмы, образование стриктур, ректальное кровотечение, констипацию, несостоятельность анастомоза и инфекцию [21–23]. В рассматриваемом клиническом случае были зарегистрированы тенезмы (с уменьшением их выраженности в течение недели после операции) и частичное недержание кала.

Рис. 2. Интраоперационная фотография резецированной ампулы прямой кишки
Источник: сделано авторами
Fig. 2. Intraoperative photo of the resected rectal ampoule
Source: made by the authors

Самым серьезным осложнением стало множественное формирование новых дефектов кишки краниальнее накладываемых анастомозов (рис. 3), что привело к решению о формировании колостомы.

Рис. 3. Интраоперационная фотография краниальной части прямой кишки на держалках
Источник: сделано авторами
Fig. 3. Intraoperative photo of the cranial part of rectum on holders
Source: made by the authors

Варианты формирования временной колостомы после многократного расхождения и/или для декомпрессии колоректального анастомоза описаны в литературе [24, 25]. Повторная операция на толстой кишке и устранение колостомы в таких случаях рекомендуется не ранее 90 дней после операции. Также описаны различные варианты хирургического лечения расхождения несостоятельности колоректального анастомоза, например использование трансплантата тощей кишки на сосудистой ножке для устранения натяжения [26].

Некоторые авторы [27] при неудовлетворительных результатах первой операции предлагают формировать постоянную концевую колостому и ампутировать прямую кишку, анус и кожу перинеальной области.

В описываемом клиническом случае колостома собаке была выведена на левом боку с опорой на стержень (рис. 4), так как согласно литературным данным [28, 29] боковой доступ имеет преимущества перед вентральным.

Рис. 4. Интраоперационная фотография сформированной колостомы у собаки
Источник: сделано авторами
Fig. 4. Intraoperative photo of еру formed colostomy in a dog
Source: made by the authors

В исследовании [30] непрерывный кисетный шов ассоциирован с более низкой частотой инфицирования участка стомы, поэтому при формировании колостомы между кишкой и мышцами брюшной стенки был наложен непрерывный серозно- мышечный шов.

Результаты контролируемого исследования [31], проведенного на 12 собаках показали, что использование поддержки при формировании петлевой колостомы снижает количество перистомальных и стомальных осложнений, а также интенсивность боли в течение первой недели после операции. Поэтому при формировании колостомы была использована трубочка от капельной системы для временной опоры кишки.

Поскольку установленная на поверхности кожи трубка через два дня выпала при обработке колостомы, в последующем мы планируем устанавливать поддерживающие трубки в подкожную клетчатку [32] для улучшения послеоперационного периода, в т. ч. для профилактики выпадения поддерживающей трубки при обработках.

Однако надо отметить, что у человека, как показали результаты контролируемого рандомизированного исследования [33], в которое был включен 151 пациент с колостомой, частота таких осложнений, как некроз стомы, отек, застойные явления, и вызванная ими повторная госпитализация были достоверно выше в группе, где использовался поддерживающий стержень для петлевой колостомы. Поэтому вопрос о целесообразности создания опоры для кишки при формировании петлевой колостомы у собак требует дальнейших исследований.

На момент написания статьи собака находится в удовлетворительном состоянии, отмечается набор веса, хороший аппетит, мочеиспускание без особенностей, дефекация через колостому, физиологические показатели и показатели клинического и биохимического анализов крови в пределах референсных значений.

После хирургического удаления рекомендуется эндоскопический контроль каждые 2–5 лет, поскольку существует вероятность того, что будут развиваться новые ТА [31].

По данным [21, 23], опухоли прямой кишки рецидивируют после хирургического удаления у 8,7…13,5 % собак. Среднее время выживаемости собак в исследовании [23] составило 1150 дней для всех собак и 726 дней для собак со злокачественными опухолями. Выявлены два наиболее распространенных образования прямой кишки — карцинома прямой кишки и карцинома прямой кишки in situ, и у собак с этими опухолями медиана выживаемости составила 696 и 1006 дней соответственно. В исследовании [21] средний безрецидивный период составил 36,8 месяцев (5…84 месяца).

Поскольку при колоректальных аденомах обнаружена повышенная экспрессия циклооксигеназы-2 (СОХ-2), применение селективных НПВП позволяет увеличить безрецидивный период [35–38].

Заключение

Несмотря на то, что тубулярная аденома не часто диагностируется у собак, изучение и сравнение современных методов ее диагностики, методов хирургического лечения и профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов опухоли является актуальной задачей, как вследствие возможности малигнизации ТА, так и того, что собаки — естественная биологическая модель для изучения этой патологии.

About the authors

Anna V. Nazarova

Saint Petersburg State University of Veterinary Medicine

Email: anna.v.nazarova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4726-6204
SPIN-code: 8388-6880

Candidate of Veterinary Sciences, Assistant, Department of General, Private and Operative Surgery

5 Chernigovskaya st., St. Petersburg, 196084, Russian Federation

Boris S. Semenov

Saint Petersburg State University of Veterinary Medicine

Author for correspondence.
Email: bsstepana@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0149-9360
SPIN-code: 3640-3949

Doctor of Veterinary Sciences, Professor, Department of General, Private and Operative Surgery

5 Chernigovskaya st., St. Petersburg, 196084, Russian Federation

Tatyana S. Kuznetsova

Saint Petersburg State University of Veterinary Medicine

Email: kuznett@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8981-0696
SPIN-code: 1240-5278

Candidate of Biological Sciences, Associate Professor, Department of Genetic and Reproductive Biotechnologies

5 Chernigovskaya st., St. Petersburg, 196084, Russian Federation

References

Supplementary files