Анализ оперативной коррекции атлантоаксиальной нестабильности у собак

Полный текст

Введение

Атланто-аксиальная нестабильность (ААН) — широко распространенная патология кранио-вертебральной зоны позвоночного столба у «игрушечных» пород собак, и к настоящему времени накоплен обширный опыт использования различных методов для лечения данного заболевания. Многолетние исследования продемонстрировали различные подходы к решению задач хирургической практики при ААН. Так, ряд авторов объявили об использовании дорсального метода [1], что дало определенные основания считать его наиболее приемлемым и дающим положительные результаты. При этом в [2] утверждают, что дорсальная декомпрессия дает некоторое облегчение, но не снимает давление на вентральную поверхность спинного мозга. Вместе с этим дорсальная техника, с жесткой фиксацией посредством введения спиц Киршнера через остистый отросток эпистрофея в крылья атланта или фиксация позвонков серкляжной проволкой, долгое время использовалась в практике и определенно сыграла свою положительную роль [3–7].

Появившиеся сравнительно недавно вентральные техники обеспечивают доступ к атланто-аксиальным суставам, и проводимая в таких случаях санация суставов вызвает артродез и связанную с этим постоянную стабильность. Доступ к вентральной поверхности позвонков осуществляется по средней линии между правой грудиноголовной и грудино-щитовидной мышцами [8]. Преимуществами его использования являются избежание осложнений и снижение риска ятрогенного повреждения спинного мозга при установке винтов за счет их положения и направления [9–11].

Клинический опыт показывает, что вентральные методы включают перекрестное штифтование, трансартикулярные винты, комбинацию штифтов или винтов с костным цементом, а также различного размера фиксирующих позвонки пластин. Авторы в [12–14] использовали кортикальные винты введенные в суставы под углом в билатеральном направлении, тем самым снизив вероятность ятрогенного повреждения спинного мозга. В [15] использовали спицы Киршнера, которые билатерально от эпистрофея вводили через синовиальные суставы в тело атланта. Таким образом, большое количество вариантов оперативных приемов говорит о продолжающемся поиске наиболее оптимального хирургического подхода к лечению ААН и до сих пор, нет единого мнения в том, что же является наиболее предпочтительным — метод вентральной стабилизации пластиной, спицами Киршнера или трансартикулярными кортикальными винтами с использованием костного цемента [16–19]. В этой связи, вопрос о преимуществах того или иного метода остается открытым.

Цель исследования — представить анализ эффективности хирургического метода вентральной стабилизации атланта и эпистрофея.

Материалы и методы исследования

В период с 2015 по 2023 г. были проанализированы карты пациентов с неврологическим дефицитом, из них 9657 животным была проведена визуальная диагностика на МРТ и КТ. Из общего числа собак и кошек только 2860 (29,6 %) животных были с патологиями в шейном отделе позвоночного столба. И лишь у 135 животных была выявлена ААН, что составляет лишь 1,4 % от общего числа животных, страдающих неврологическими расстройствами.

Каждому животному проводили первичный неврологический осмотр, выявляли стадию неврологического дефицита и проводили визуальное обследование, рентгенографию, МРТ шейного отдела на томографе Siemens impakt 1Тл, КТ шейного отдела на аппарате Siemens Somatom Go. Now, 32 среза. У всех животных в группе была выявлена вентральная компрессия спинного мозга на уровне атланта и эпистрофея [19]. Также в группе с ААН выявляли сопутствующие заболевания: Киари-подобную мальформацию, грыжу мозжечка, впадину Дьюи, сирингогидромиелию. У 9 собак была выявлена гипоплазия зуба эпистрофея, у 3 собак — аплазия зуба эпистрофея, у 1 собаки — девиация зуба, 30 собак поступили с переломом атланта и 5 собак — с переломом зуба эпистрофея.

Всем животным провели хирургическое лечение методом вентральной стабилизации винтами в билатеральном направлении с применением полиметилметакрилата.

Результаты исследований и обсуждение

Собственный клинический опыт, а также анализ данных научной литературы [2, 16, 17], указал на наличие большого количества осложнений при хирургической коррекции посредством дорсальной фиксации ААН. Так, исследования продемонстрировали множество осложнений, проявляющихся в долгосрочной перспективе несостоятельностью металлоконструкций и рецидивами в операционной зоне, характеризующимися подвывихом позвонков. Вместе с этим, в постоперационный период, необходима дополнительная наружная фиксация краниовертебральной зоны животного и длительные сроки реобилитации, а зачастую и проведение реопераций. В этой связи, предпочтительным методом лечения на сегодня является вентральная стабилизация атланта и эпистрофея винтами или спицами с использованием костного цемента (полиметилметакрилата). Данный способ наиболее надежен, он позволяет провести артродез, что в свою очередь, в большей степени, обеспечивает состоятельность металлоконструкции.

Вентральный метод коррекции осуществляли посредством проведения винтов с фиксацией костным цементом. В методике [19, 20] выполнения данной операции, авторы отмечали: «Оперативный доступ выполняли с вентральной поверхности области шеи к дуге атланта и телу эпистрофея, путем диссекции грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышц, а также выделением атланто-аксиального сустава от мягких тканей. Хирургической фрезой проводили абразию суставных поверхностей С1-С2 с целю создания артродеза суставных поверхностей. Два винта проводили интраартикулярно в вентральную дугу атланта с латеральным смещением угла проведения до 35°, и два винта — в вентральную поверхность краниальных суставных фасеток с латеральным отклонением угла проведения винтов 40…45°. Один винт проводили монокортикально в самую толстую часть тела эпистрофея с каудальной его части в латеральном направлении под углом 55…65°, что позволяет выполнять дистракцию зуба и в момент отведения зуба, укладывали костный цемент. При этом, осуществляли контроль до полного отвердения цемента». Операционную рану закрывают послойно монофиламентной нитью. Следует отметить, что в основе операции лежит снижение давления на спинной мозг и стабилизация сустав (рис. 1–6). Давление обычно снимается путем приведения позвонков в нормальное анатомическое положение. Если зуб эпистрофея деформирован и смещен в сторону спинного мозга, его нужно удалять, чтобы уменьшить давление на вентральную поверхность спинного мозга. Резюмируя, можно отметить, что атлантоаксиальный сустав стабилизируют с помощью вентральной техники, поскольку доступы с дорсальной стороны обычно не приводят к стойкой фиксации двух поверхностей позвонков, а долговременная стабильность обеспечивается прочностью металлоконструкции.

Рис. 1. Рентгенография в боковой проекции. Сужение спинномозгового канала вследствие вентральной компрессии зубом эпистрофея

Рис. 2. МРТ в сагиттальной проекции. Определяется сдавливание спинного мозга на уровне С1–С2

Рис. 3. Послеопераци-онный снимок в дорсовентральной проекции. Создание артродеза суставных поверхностей посредством 7 винтов

Рис. 4. Послеоперационный снимок в латеролатеральной проекции. Определяется сохранность и объем спинного мозга после операции. Фиксация винтами и костным цементом

Рис. 5. Послеоперационный снимок КТ в сагиттальном направлении. Определяется со-хранность и объем спинного мозга после операции

Рис. 6. Снимок КТ в са-гиттальной проекции. Определяется сохранность и объем спинного мозга после операции
Источник: снимки сделаны авторами

Анализ метода показал наличие осложнений в виде несостоятельности конструкций или повреждения возвратно-гортанного нерва, но, согласно статистике, встречаемость данных осложнений в мире не превышает 20 %.

Среди возможных осложнений хирургического вмешательства выделяют гибель животного в результате внезапной остановки дыхания по причине травмы спинного мозга во время операции, миграции или поломки имплантатов, неадекватного выравнивания позвоночника. Кроме того, имплантаты могут быть установлены неправильно, вызывая хроническую боль или поражение спинного мозга, и требуют удаления. Неправильное расположение может быть проблемой из-за небольшой площади кости, доступной для зацепа штифтов или винтов. Так, в [1] было выполнено 28 хирургических вмешательств собакам с ААН. Авторы указывали, что дорсальная стабилизация у семи собак привела к двум выздоровлениям и пяти неудачам, связанным с некорректной фиксацией. Вентральная декомпрессия и стабилизация у 18 собак привели к восьми выздоровлениям и четырем неудачам. Учитывая сказанное и опыт работы с осложнениями, особое внимание следует уделять патогенезу данного заболевания. При этом, обзор научной литературы показывает: при патологии зуба эпистрофея в 24 % случаев выявляют его аплазию, в 32 % случаях — его гипоплазию и лишь в 26 % случаев — аномалию связочного аппарата [21–23], что определенно увеличивает потребность в поиске оптимального метода. При этом, существуют послеоперационные осложнения, затрагивающие функцию верхних дыхательных путей (например, кашель, рвотные позывы, паралич гортани). Аспирационная пневмония также является потенциальным послеоперационным осложнением, которое может быть связано с дисфункцией верхних дыхательных путей (например, гортани) и/или глотки. В целом, зарегистрированные показатели периоперационной смертности при хирургическом лечении собак с ААН варьируют от 0 до 30 %, при этом в самых последних отчетах по анализу проведенной работы этот показатель составляет от 5 до 10 %. Из-за близости атлантоаксиального участка к центрам ствола мозга, отвечающим за сердечный и дыхательный цикл, интраоперационная гибель объясняется непреднамеренным повреждением этих мозговых областей [23–25].

Анализ проведенных операций показал положительные результаты. Согласно наблюдениям, из 135 прооперированных животных выздоровели 104 животных, частичное сохранение неврологического дефицита наблюдалось у 13 животных, 18 животных погибли в ранний послеоперационный период. Осложнения, которые не повлекли за собой ухудшение неврологического статуса и качества жизни, возникли у 17 животных (табл.).

Показатели постоперационного периода при вентральной коррекции атлантоаксиальной нестабильности у собак

Тип операции	Общее количество животных	Полное и частичное восстановление, сохранение хорошего качества жизни	Полное восстановление походки	Частичное восстановление, сохранение легкого неврологического дефицита	Летальный исход	Осложнения без ухудшения клинических симптомов
Вентральная стабилизация, ед.	135	117	104	13	18	17
Доля,%	100	86,6	77	9,6	13,3	12,6

Заключение

Исходя из анализа результатов проведенной работы, мы можем рекомендовать метод вентральной стабилизации при лечении ААН, как наиболее надежный и оптимальный, поскольку он технически несложен и имеет хорошие отдаленные результаты. Статистические данные показывают хорошие результаты, метод эффективен и позволяет полностью вернуть животное к качественной жизни, в более чем 86 % случаев.

Об авторах

Илья Федорович Вилковыский

Российский университет дружбы народов

Автор, ответственный за переписку.
Email: vilkovyskiy-if@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0003-0084-6383
SPIN-код: 6544-1649

кандидат ветеринарных наук, доцент, доцент департамента ветеринарной медицины, аграрнотехнологический институт

117198, Российская Федерация, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Иван Анатольевич Руснак

Российский университет дружбы народов

Email: 89rus.ivan@gmail.com
аспирант департамента ветеринарной медицины, аграрнотехнологический институт 117198, Российская Федерация, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Сергей Александрович Ягников

Российский университет дружбы народов

Email: yagnikov-sa@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0003-2567-272X
SPIN-код: 3104-7566

доктор ветеринарных наук, профессор, профессор департамента ветеринарной медицины, аграрно-технологический институт

117198, Российская Федерация, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Николай Владимирович Сахно

Орловский государственный аграрный университет им. Н.В. Парахина

Email: sahnoorelsau@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3281-1081
SPIN-код: 5461-3191

доктор ветеринарных наук, доцент, профессор кафедры эпизоотологии и терапии

302019, Российская Федерация, г. Орел, ул. Генерала Родина, д. 69

Сергей Борисович Селезнев

Российский университет дружбы народов

Email: seleznev-sb@rudn.ru
ORCID iD: 0000-0002-4249-8834
SPIN-код: 8139-5111

доктор ветеринарных наук, профессор, профессор департамента ветеринарной медицины, аграрнотехнологический институт

117198, Российская Федерация, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы

Нет дополнительных файлов для отображения