Клиническая эффективность эпидурального введения бетаметазона при пояснично-крестцовом стенозе у собак

Полный текст

Введение

Дегенеративный пояснично-­крестцовый стеноз (ДПКС) имеет многофакторное происхождение, в котором важную роль играет дегенерация межпозвонковых дисков (МПД) [1—4]. К признакам, соответствующим ДПКС, относят сужение пространства между межпозвонковыми дисками, вентральный или боковой спондилез, склероз концевых пластинок каудального полюса LVII и краниального полюса SI, а также вентральное смещение SI–SIII [3—6]. При этом, важно досконально изучить анатомию костных структур уровня L VII–SI, зоны выхода спинномозговых нервов, степень смещения фиброзного кольца диска [3, 7—9], использовать все возможности визуализации для выявления дегенерации МПД и поражения нервной ткани при диагностике патологии пояснично-­крестцового отдела позвоночного столба [5, 6, 10—17], а также уделить внимание патогномоничному признаку, исключая патологию, проявляющуюся схожими клиническими проявлениями [4].

Важно учитывать, что спинномозговые нервы, составляющие cauda equina, более устойчивы к сдавливанию, чем сам спинной мозг, и экспериментальные исследования показали, что конский хвост у собак может выдерживать значительное сжатие без повреждения нервных волокон. Следовательно, при пояснично-­крестцовом стенозе с сопутствующими неврологическими расстройствами (атаксия, парапарез, проприоцептивный дефицит и пр.) были исключены другие заболевания, такие как дегенеративная миелопатия, экструзия или протрузия МПД грудопоясничного отдела, дискоспондилит, неоплазия и другие [2, 4]. Это подтверждается исследованием C. La Rosa и соавторов, где показано, что распространенность пояснично-­крестцового стеноза, ассоциированного с протрузией диска L VII–SI составляет 91,3 % в популяции французских бульдогов. При этом у 56,2 % собак изменения в пояснично-­крестцовом отделе протекают полностью бессимптомно и только у 15,1 % животных сопровождаются гипорефлексией коленного и сгибательного рефлексов [18].

Нет единого мнения о выборе лечения для собак с ДПКС. Лечение у животных с умеренным течением, как правило, консервативное, с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [12, 14, 16, 19—23]. Оперативное лечение ДПКС имеет высокий процент осложнений: от 20 до 60 % [24, 25]. По данным М. Ness из 16 собак, получавших НПВС-терапию и 8…10‑недельное снижение уровня физической активности, по сообщениям владельцев, только у 50 % наступил хороший исход [12]. В работе S. De Decker и соавторов у 55 % собак с ДПКС удалось достигнуть стойкой ремиссии при использовании НПВС-терапии в комбинации с габапентином и ограничением физической нагрузки. Однако 10 (32 %) животным потребовалось хирургическое лечение в связи с отсутствием положительной динамики, а 3 (10 %) были подвергнуты эвтаназии из-за прогрессирования клинических признаков [26]. Одним из описанных вариантов консервативного лечения ДПКС у людей является локальное эпидуральное введение кортикостероидов. При эпидуральной инфильтрации назначают метилпреднизолон, бетаметазон или триамцинолон [5, 11, 13, 17, 20, 27, 28].

Благодаря лучшему пониманию патофизиологии патологии пояснично-­крестцового стеноза у людей и распространению подхода, в ряде стран эпидуральная, перидуральная и интрафораминальная инфильтрация стали использоваться как приоритетный вариант лечения, особенно у тех пациентов, которые не реагировали на снижение физической активности и противовоспалительные препараты. Интервалы между процедурами у людей значительно различаются: от одной инфильтрации до трех с интервалом в две недели или четырех в течение года. Сообщается, что клинические результаты таких инфильтраций у людей сопоставимы с результатами декомпрессионной хирургии [14, 20, 27, 28].

В ветеринарии локальное эпидуральнное введение пролонгированных глюкокортикостероидов (ГКС) не рассматривается как доступный метод консервативного лечения собак с ДПКС и не имеет широкой доказательной базы эффективности [19, 21, 23].

Наибольшая выборка пациентов представлена L. Janssens и соавторами [27]. В исследование включили 38 собак. Всем собакам провели эпидуральную инфильтрацию концентрированной формой метилпреднизолона ацетата в концентрации 40 мг/мл под флюороскопическим контролем. Средняя продолжительность эффекта после трех инъекций составила 4,5 месяца (от 1 недели до 46 месяцев). У всех собак наблюдалось клиническое улучшение в среднем через 11 дней (4–14 дней). В конце исследования (5–66 месяцев) 30 владельцев сообщили об улучшении клинических признаков у своих собак, а 20 из них, считали, что у их собак полностью отсутствуют клинические признаки данной патологии, что подтвердилось ранее проведенными исследованиями на 25 животных [27].

Безопасность эпидурального введения препаратов при строгом соблюдении правил асептики и антисептики остается высокой. В медицине человека «слепой» способ введения препаратов показывает высокую эффективность доставки действующего вещества и низкий процент осложнений [129]. Была проведена оценка инъекционного доступа через трансфораминальную эпидуральную или трансламинарную эпидуральную инъекцию ацетата метилпреднизолона (0,1 мг/кг) у 15 здоровых собак породы Бигль. Инъекции метилпреднизолона были успешно выполнены 14 из 15 собак [30].

В научной литературе чаще представлены исследования, основанные на использовании метилпреднизолона или триамцинолона. Эффективность и безопасность применения бетаметазона в ветеринарной медицине практически не представлена. В работе G. Lee и соавторов [28] проводилась оценка безопасности эпидурального применения, в т. ч. дисперсного бетаметазона. В сравнении с дексаметазоном, бетаметазон при отделенном рассмотрении результатов показывал большую эффективность, при этом доля положительно реагирующих пациентов уже через 2 недели не выявляла отличий между группами с применением дексаметазона (63/200, 31,5 %) и бетаметазона (72/216, 33,3 %). Однако, побочные явления были более частыми при применении дексаметазона (40/200, 20,0 %), чем при применении бетаметазона (24/216, 11,1 %). Показатель недееспособности значительно улучшился при использовании бетаметазона по сравнению с дексаметазоном через 2, 4 и 8 недель. При этом Z. McCormick и соавторы сообщают о большей эффективности применения триамцинолона в сравнении с бетаметазоном. У 44,4 % пациентов, получавших триамцинолон, наблюдалось снижение боли более чем на 50 % при краткосрочном наблюдении (1–4 недели) по сравнению с пациентами, получавшими бетаметазон (26,8 %) [11]. Также, исследователи отмечают, что данный метод показывает высокую эффективность и может быть рассмотрен в качестве альтернативы хирургического лечения ДПКС [13, 17]. Вместе с этим, следует отметить, что оценка эффективности и безопасности применения таких лекарственных средств как бетаметазон при лечении собак с ДПКС требует большей выборки и проведения ряда дополнительных исследований.

Цель исследования — изучить клиническую эффективность эпидурального введения противовоспалительного препарата Дипроспан (бетаметазон) при ДПКС.

Задачи:

1. Изучить половую, возрастную, породную предрасположенность у собак к пояснично-­крестцовому стенозу.
2. Оценить осложнения, возникающие у собак после введения препарата, и проанализировать вероятность возникновения осложнений эпидурального введения препарата.
3. Исследовать динамику коррекции неврологических симптомов после эпидурального введения препарата Дипроспан у собак с ДПКС.

Материалы и методы исследования

Выборка животных для анализа результатов лечения составила 32 пациента, которые с 2023 по июнь 2024 г. были доставлены владельцами в клиники ветеринарной хирургии «ВетПрофАльяс» в городах Москва и Чехов. Сопоставимые данные в историях болезни и обратную связь для оценки результатов лечения установили с владельцами 22 пациентов. Проанализировали 22 истории болезни. Для верификации неврологического диагноза всем животным проводили неврологическое обследование — оценивали способность к передвижению тазовыми конечностями, оценивали коленный, сгибательный, анальный рефлексы, тонус мышц тазовой конечности. Выполняли рентгенографическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночного столба в латеромедиальной проекции и магнитно-­резонансную томографию (МРТ) грудного и поясничного отделов позвоночного столба (рис. 1). Степень неврологических расстройств оценивали по методу Scott and McKee 1999 г., общее состояние животного — на основании анализа анамнеза жизни и болезни, клинического и биохимического анализов крови, УЗИ брюшной полости. Немецким овчаркам при подозрении на дегенеративную миелопатию проводили генетичский тест для исключения данного заболевания (Экзон 2 Degenerative Myelopathy, DM Ex2).

Рис. 1. Рентгенограмма позвоночного столба собаки в латеромедиальной проекции на правом боку. Определяется сужение межпозвонкового пространства между телами позвонков L7-S1, вентральный спондилез L6-L7-S1, склероз концевых пластинок каудального полюса L6—7 и краниального полюса S1, а также вентральное смещение S1—3
Источник: выполнили С.А. Ягников, Л.С. Барсегян

Fig. 1. Radiograph of the dog’s vertebral column in lateromedial projection on the right side: narrowing of the intervertebral space between the bodies of vertebrae L7-S1, ventral spondylosis of L6-L7-S1, sclerosis of the end plates of caudal pole of L6—7 and cranial pole of S1, ventral displacement of S1—3
Source: created by S.A. Yagnikov, L.S. Barsegyan

Для исключения сопутствующих ортопедических патологий, способных вызвать схожую клиническую симптоматику, оценивали конфигурацию коленных и скакательных суставов, болевой симптом при флексии и экстензии скакательного сустава, болевой симптом при флексии коленного сустава с супинацией, наличие симптома «переднего выдвижного ящика» и компрессионного теста в коленном суставе, болевого симптома при ротации тазобедренных суставов, а также наличие/отсутствие положительного симптома Ортолани и/или Барденса. Для исключения ортопедических патологий выполняли рентгенографическое исследование коленного и скакательного суставов в медиолатеральной проекции и тазобедренных суставов в вентродорсальной проекции. Из группы исследования исключили пациентов с дискоспондилитом на уровне пояснично-­крестцового отдела позвоночного столба. Кондицию тела животного оценивали по степени определения межреберных промежутков, отложения жировой клетчатки в проекции крыльев подвздошной кости и основания хвоста, а также провислости живота. При подтверждении протрузии межпозвонкового диска и гипертрофии желтой связки на уровне L7-S1 при МРТ исследовании (рис. 2) и отсутствии других значимых компрессионных, дегенеративных, воспалительных поражений позвоночного столба и спинного мозга, в случае нежелания владельцев выполнять хирургическое лечение рекомендовали в качестве основного лечения неврологического дефицита эпидуральное введение Дипроспана.

Рис. 2. МР-томограмма пояснично-­крестцового отдела позвоночного столба собаки: сагиттальный (а) и сегментальный (б) срез. Протрузия межпозвонкового диска на уровне L7-S1 c миграцией фиброзного кольца в позвоночный канал. Фораминальный стеноз, с компрессией спинномозговых нервов на данном уровне
Источник: выполнили С.А. Ягников, Л.С. Барсегян

Fig. 2. MRI of lumbosacral spine of dog: sagittal (a) and segmental (б) section. Protrusion of intervertebral disc L7-S1 with migration of fibrous ring into spinal canal. Foraminal stenosis with compression of spinal nerves at L7-S1 level
Source: created by S.A. Yagnikov, L.S. Barsegyan

В качестве лечебного лекарственного средства всегда использовали препарат Дипроспан (комбинированная суспензированная инъекционная форма бетаметазона, содержащая в 1 мл бетаметазона натрия фосфат — 2,63 мг и бетаметазона дипропионата — 6,43 мг). Собакам массой от 20 до 30 кг препарат вводили в дозе 0,8 мл, а собакам массой тела более 30 кг — 1,0 мл в разведении 1:1 0,9% изотоническим раствором NаCl. Процедуру проводили с использованием общей анестезии. Для индукции применяли пропофол (4…6 мг/кг), при необходимости проводили интубацию трахеи (интратрахеальные тубусы с манжетами необходимого размера). После седации животное укладывали на живот, тазовые конечности свешивали со стола вниз для увеличения междужкового пространства. Определяли место инъекции путем пальпации остистого отростка седьмого поясничного позвонка и первого крестцового позвонка. Процедуру осуществляли с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед проведением инъекции удаляли шерстный покров на необходимом участке. Кожный покров обрабатывали 0,05% спиртовым раствором хлоргексидина. В пространство между двумя остистыми отростками L7-S1 вводили иглу спинальную 20–22G или иглу от внутривенной канюли 18–20G до упора в дужку первого крестцового позвонка, отводили иглу на себя, а затем, придав игле наклон 10…15° и удерживая иглу в сагиттальной плоскости, проводили ее в эпидуральное пространство. Попаданием иглы в эпидуральное пространство оценивали по легкости хода иглы после преодоления желтой связки. При выделении ликвора по игле смещали иглу вниз до упора в тело позвонка, добиваясь прекращения тока ликвора, при получении крови осуществляли повторное проведение спинальной иглы в эпидурального пространство. Раствор вводили медленно в течение 20…30 с. Во всех случаях отмечали свободное введение препарата.

Результаты исследования и обсуждение

Ретроспективный анализ показал, что все животные были представителями крупных, очень крупных и гигантских пород собак. Масса тела варьировала от 25 до 54 кг и в среднем составила 38,8 кг. Собаки очень крупных пород с массой тела от 30 до 50 кг составили 59 % (13 из 22), средняя масса тела — 38,9 кг; крупные породы массой тела от 20 до 30 кг — 23 % (5 из 22), средняя масса тела — 27,6 кг; с гигантской массой тела более 50 кг — 18 % (4 из 22), средняя масса тела составила 52,5 кг. При оценке кондиции собак, представленных в данной группе исследования, мы установили, что 32 % собак (7 из 22) имели ожирение, а 50 % (11 из 22) — избыточную массу тела. Остальные 18 % имели нормальную конституцию. Породы животных имели значительную вариабильность и были представлены в группе исследования по одному животному. Только собаки пород немецкая овчарка, питбультерьер и лабрадор были представлены двумя особями каждая. По половому признаку самки составили 41 % (9 из 22), самцы — 59 % (13 из 22). При этом 78 % (7 из 9) самок были стерилизованы и 69 % (9 из 13) самцов были кастрированы. Возраст животных варьировал от 6 до 11 лет. Животные с 6 до 10 лет составили 91 % (20 из 22), животные старше 10 лет — 9 % (2 из 22). У всех собак (100 %) по результатам МРТ сканирования выявили локализацию протрузии межпозвонкового диска с гипертрофией желтой связки и выраженной невральной компрессией на уровне L7-S1 (рис. 2).

Во всех наблюдениях не было отмечено локальных осложнений после введения иглы в эпидуральное пространство, а также ухудшения неврологического статуса пациента. На момент обращения в клинику 41 % собак (9 из 22) имели третью степень неврологического дефицита (парапарез тазовых конечностей с периодической потерей способности к передвижению на тазовых конечностях и их волочением), 36 % собак — вторую (парапарез тазовых конечностей), 18 % — четвертую (параплегия тазовых конечностей с сохранением глубокой болевой чувствительности), 1 пациент — первую (только болевой симптом). Все животные после первой инъекции Дипроспана эпидурально имели положительную динамику в среднем на 5–6‑е сутки:

1‑й степени неврологических расстройств — на 3‑и сутки;

2‑й степени — 5‑е сутки (от 3 до 7 суток);

3‑й степени — 6‑е сутки (от 3 до 9 суток);

4‑й степени — 6‑е сутки (от 3 до 8 суток).

На фоне однократного введения дипроспана эпидурально владельцы 32 % (7 из 22) животных отметили осложнения: полидипсию и полиурию. Еще 8 владельцев животных отметили у своих питомцев легкую полидипсию без изменения режима и объема мочеиспускания. Оставшиеся 7 владельцев животных не отметили никаких изменений в приеме воды и мочеиспускании у их животных на фоне лечения Дипроспаном. Среднее время полиурии и полидипсии после инъекции Дипроспана составило 4 суток (от 3 до 7 суток). Особенный «дискомфорт» от данного осложнения испытывали владельцы животных, живущие в квартире. Симптомы полиурии и полидипсии проходили самостоятельно, не требуя специального лечения. Владельцам рекомендовали не ограничивать животное в доступе к воде. Повторная инъекция Дипроспана была выполнена 16 из 22 животных при сохранении неврологической симптоматики у пациента, при отсутствии выраженных клинических симптомов полиурии и полидипсии, а также животным на 18–20‑е сутки после первого введения Дипроспана.

Повторная эпидуральная инъекция была выполнена 16 из 22 животных при сохранении неврологической симптоматики у пациента на 18–20‑е сутки. Критериями для отказа от повторных инъекций являлись выраженное клиническое улучшение с нивелированием симптоматики или отказ владельцев в связи с выраженной полиурией и полидипсией.

По результатам, приведенным в таблице, видно, что у 50 % (11 из 22) животных после одной-двух инъекций Дипроспана, введенных эпидурально, полностью нивелировались клинические симптомы. Другие животные имели положительную динамику.

Динамика изменения неврологического дефицита у собак на 30—40‑е сутки после однократной или двукратной инъекции Дипроспана эпидурально

№	Порода	Возраст, лет	Масса тела, кг	Пол	Локализация протрузии межпозвонкового диска	Степень неврологических расстройств на момент обращения	Степень неврологических расстройств после лечения	Ремиссия на момент последнего контакта с владельцем животного, мес.
1	Немецкая овчарка	8	45	Самка	L7-S1	3	нет	7
2	Кане корсо	10	48	Самка	L7-S1	4	2	6
3	Зинненхунд бернский	6	52	Самка	L7-S1	3	2	4
4	Метис	7	36	Самец	L7-S1	4	нет	8
5	Метис	10	38	Самец	L7-S1	3	нет	12
6	Лайка	11	28	Самка	L7-S1	3	1	7
7	Пит буль терьер	11	25	Самец	L7-S1	2	нет	3
8	Немецкая овчарка	8	39	Самка	L7-S1	2	нет	4
9	Пит буль терьер	9	25	Самец	L7-S1	2	2	8
10	Кане корсо	6	54	Самка	L7-S1	3	нет	14
11	Метис	8	34	Самец	L7-S1	2	нет	3
12	Дратхар	7	34	Самец	L7-S1	3	2—1	5
13	Курцхар	6	37	Самец	L7-S1	2	1	2,5
14	Веймаранер	8	40	Самка	L7-S1	4	2	3
15	Английский сеттер	10	33	Самец	L7-S1	3	1—2	15
16	Венгерская выжгла	10	30	Самка	L7-S1	2	нет	2
17	Ротвейлер	8	52	Самка	L7-S1	4	2	4
18	Американская акита	7	43	Самец	L7-S1	3	2	5
19	Самоед	7	30	Самец	L7-S1	3	1	10
20	Лабрадор	7	39	Самец	L7-S1	2	нет	3
21	Лабрадор	6	40	Самец	L7-S1	1	нет	7
22	Среднеазиатская овчарка	8	52	Самец	L7-S1	2	нет	4

Changes in neurological deficit in dogs on the 30th–40th day after a single or double epidural injection of Diprospan

№	Breed	Age, years	Body weight, kg	Gender	Location of intervertebral disc protrusion	Degree of neurological disorders before treatment	Degree of neurological disorders after treatment	Remission at the time of last contact with the owner, months
1	German Shepherd	8	45	Female	L7-S1	3	no	7
2	Cane Corso	10	48	Female	L7-S1	4	2	6
3	Bernese Sinnenhund	6	52	Female	L7-S1	3	2	4
4	Mixed breed	7	36	Male	L7-S1	4	no	8
5	Mixed breed	10	38	Male	L7-S1	3	no	12
6	Laika	11	28	Female	L7-S1	3	1	7
7	Pit Bull Terrier	11	25	Male	L7-S1	2	no	3
8	German Shepherd	8	39	Female	L7-S1	2	no	4
9	Pit Bull Terrier	9	25	Male	L7-S1	2	2	8
10	Cane Corso	6	54	Female	L7-S1	3	no	14
11	Mixed breed	8	34	Male	L7-S1	2	no	3
12	Drahthaar	7	34	Male	L7-S1	3	2—1	5
13	Kurzhar	6	37	Male	L7-S1	2	1	2.5
14	Weimaraner	8	40	Female	L7-S1	4	2	3
15	English Setter	10	33	Male	L7-S1	3	1—2	15
16	Hungarian Vyzgla	10	30	Female	L7-S1	2	no	2
17	Rottweiler	8	52	Female	L7-S1	4	2	4
18	American Akita	7	43	Male	L7-S1	3	2	5
19	Samoyed	7	30	Male	L7-S1	3	1	10
20	Labrador	7	39	Male	L7-S1	2	no	3
21	Labrador	6	40	Male	L7-S1	1	no	7
22	Central Asian Shepherd	8	52	Male	L7-S1	2	no	4

Анализ длительности ремиссии неврологической симптоматики (см. табл.) после эпидурального введения Дипроспана показывает большую вариабильность. В нашем наблюдении длительность ремиссии варьировала от 2–3 до 12–15 месяцев. При рецидиве болевого симптома и прогрессировании неврологического дефицита в 5 наблюдениях мы имели положительный отклик на повторное введение Дипроспана эпидурально.

Заключение

Все исследуемые собаки с пояснично-­крестцовым стенозом относились к крупным и гигантским породам собак. Возраст проявления клинической симптоматики от 6 до 11 лет. По половому признаку превалировали самцы 59 % (13 из 22). При этом 69 % (9 из 13) самцов были кастрированы и 78 % (7 из 9) самок стерилизованы. Ожирение в данной группе наблюдения имели — 32 % (7 из 22) собак, а 50 % (11 из 22) избыточную массу тела. Вместе с этим, отмечена породная вариабильность к заболеванию.

Введение дипроспана осуществляли эпидурально с использованием общей анестезии; собакам массой от 20 до 30 кг препарат вводили в дозе 0,8 мл, а собакам массой тела более 30 кг в дозе 1,0 мл в разведении 1:1 0,9% изотоническим раствором NаCl. При этом, следует отметить, что у собак с пояснично-­крестцовым стенозом без выраженных сопутствующих патологий в 32 % случаев была установлена полидипсия и полиурия, среднее время продолжительности которой составляло от 3 до 7 суток.

Результаты показали, что одна-две инъекции Дипроспана с интервалом 20…30 суток в диапазоне доз 0,8…1,0 мл могут полностью купировать неврологические симптомы у 50 % собак с 1–4‑й степенью неврологических расстройств, вызванных пояснично-­крестцовым стенозом. Другие животные этой группы имели также положительную динамику снижения степени неврологических расстройств. Проведенными исследованиями доказана перспективность использования эпидурального введения комбинированной формы бетаметазона у собак при предварительной оценке. Однако необходимы исследования на больших группах для оценки системных и локальных изменений.

Об авторах

Сергей Александрович Ягников

Центр ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс»; Российский университет дружбы народов

Автор, ответственный за переписку.
Email: yagnikovorc@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2567-272X
SPIN-код: 3104-7566

доктор ветеринарных наук, профессор, руководитель центра ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс» ; профессор департамента ветеринарной медицины, Российский университет дружбы народов

Российская Федерация, 142306, г. Чехов, ул. Маркова, д. 6; Российская Федерация, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Лусинэ Самвеловна Барсегян

Центр ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс»

Email: vetprophy@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-0329-9748

кандидат ветеринарных наук, ветеринарный врач-хирург московского филиала центра ветеринарной хирургии

Российская Федерация, 119571, Москва, ул. Ак. Анохина, д. 58, кор. 2

Список литературы

Дополнительные файлы